Par Vesselina Garello.
Marisol Touraine (Crédits Philippe Grangeaud-Parti socialiste, licence Creative Commons)
Le remède contre le cancer existe, mais les laboratoires pharmaceutiques le gardent secret afin de continuer à vendre leurs traitements hors de prix. Vous avez déjà entendu ce grand classique de la théorie du complot ? C’est incroyable, illogique et infondé, mais beaucoup sont plutôt enclins à y croire.
Si cette affirmation devait nous prouver quelque chose, ce serait que la santé est un sujet extrêmement sensible, qui concerne chacun d’entre nous. Il est paradoxal alors de constater qu’à l’inverse, un fait établi et bien connu de tous, celui de la situation financière catastrophique de notre système de santé, ne semble émouvoir personne.
Le système de santé français, un grand malade chronique
Sans entrer dans des détails ennuyeux, on peut dire que la Sécurité sociale souffre d’un déficit chronique qu’aucun gouvernement n’a réussi à guérir depuis des décennies. La principale responsable de ce déficit et de la dette dite « sociale » de la France (plus de 130Mds d’euros, excusez du peu !) est la branche maladie. Son déséquilibre est d’ailleurs si important et récurrent qu’il doit amener à se poser des questions, non seulement sur la gestion, mais sur la viabilité même du système.
Les chiffres sont exorbitants et inquiétants mais en réalité ils ne passionnent personne. Comme d’ailleurs la plupart des sujets relatifs à la finance publique et c’est normal ; les décisions politiques dans ce domaine ont bien sûr un impact concret sur l’individu, mais celui-ci est complexe, aléatoire et difficile à établir. Le lien est si distendu que même lorsque quelqu’un avance des chiffres de coût par habitant, comme par exemple « la crise grecque va vous coûter tant », on ne se sent toujours pas concernés. Ce n’est pas qu’on ne croit pas aux chiffres mais il est vrai que l’impôt n’étant pas levé proportionnellement sur tous les citoyens, certains vont payer dans cette affaire beaucoup plus que d’autres, et, par ailleurs on peut toujours espérer continuer à financer tout cela par de l’emprunt…
Bref, tant qu’on ne met pas la main directement à la poche, on imagine toujours que la dépense ne nous impacte pas personnellement.
Malheureusement, en matière de Sécurité sociale et de santé, les déficits publics peuvent avoir des conséquences encore plus désastreuses qu’une simple perte d’argent…
Les fabuleuses promesses du progrès technologique
Pourtant, tout conduit à être optimiste au sujet de notre santé. Nous vivons une époque si extraordinaire que notre espérance de vie ne cesse de s’améliorer, au point de permettre les espoirs les plus audacieux. Alors que Google investit des millions dans la recherche et annonce la mort programmée du cancer, d’autres parlent même de la « mort de la mort » entrouvrant la porte au transhumanisme, promesse de vie éternelle.
Tout ceci peut paraître exagéré et plus proche de la science-fiction que de notre réalité. Mais rappelez-vous, il y a vingt ans à peine on pensait impossible de décoder l’intégralité du génome humain, on croyait qu’une voiture sans conducteur n’existerait que dans les films et on pouvait encore s’imaginer la vie sans connexion Internet…
Mais il est bien sûr difficile de prédire l’avenir.
À l’instar des prévisions des économistes, j’aime autant interpréter celles des chercheurs en médecine comme des indications de tendance, plutôt que de m’accrocher au mot et attendre que la prédiction se réalise à la lettre. On n’aura peut-être pas découvert le remède contre le cancer ou le VIH d’ici cinq ans, ni le moyen de devenir immortels à l’horizon du XXIème siècle. Mais il me semble assez évident que globalement, nous allons être en mesure de guérir (et prévenir) beaucoup plus de maladies qu’aujourd’hui. Simple question de probabilités.
Et c’est là qu’une ombre vient noircir mon tableau tout rose. Et si toute cette merveilleuse évolution technologique nous passait, à nous Français, sous le nez, en raison de notre mauvaise gestion du système de santé ? Impossible ? Pas si sûr que ça….
Dépenses de santé et équilibre des comptes, l’équation impossible ?
Comme toujours, lorsque c’est l’État et non le marché qui gère un domaine, la question de l’équilibre se pose. Dans une entreprise privée, cet équilibre est assuré par la logique de profit. On ne peut se trouver durablement en situation de déficits, puisque cela signifie l’absence de profits et, à terme, la disparition de l’entreprise. Les dirigeants sont donc incités en permanence à chercher des méthodes de production et de gestion qui rendent l’entreprise rentable. C’est le cas même lorsqu’il s’agit d’entreprises qui opèrent dans le secteur de la santé. Une mutuelle par exemple peut très bien être rentable et avoir ses comptes en équilibre. Pourquoi n’est-ce donc pas le cas de l’assurance santé gérée par l’État ?
Il faut reconnaître qu’à la différence d’une mutuelle, l’État se charge, à travers le système de Sécurité sociale, non seulement de mutualiser le risque maladie mais aussi d’imposer, au nom de la solidarité, une certaine redistribution au profit des personnes qui n’ont pas les moyens de cotiser. C’est le rôle par exemple de la fameuse couverture maladie universelle (CMU) et de l’aide médicale de l’État (AME) qui s’adresse aux étrangers en situation irrégulière. Dès lors, le gestionnaire doit prendre en compte ce « surcoût » dans ses calculs, et ajuster les cotisations de façon à le couvrir.
Les incitations, ça compte !
Mais le problème principal de la Sécurité sociale étatisée n’est pas là. Son problème est d’une nature incitative. Une assurance privée calcule les cotisations de ses adhérents en fonction de certaines caractéristiques et notamment de leurs comportements plus ou moins prudents face au risque. Elle pratique certaines franchises dont le caractère incitatif en termes de mesures de précaution a fait ses preuves. Tout ceci permet au « consommateur » de prendre conscience que les soins ne sont pas gratuits et de modérer sa demande (qui par définition peut être illimitée) en fonction de ses besoins réels.
Or, ce qui se pratique dans notre système de santé est exactement le contraire. La gratuité totale et absolue de la CMU par exemple a des effets incitatifs désastreux, bien connus de la plupart des médecins. Les comportements prudents, par exemple avoir un mode de vie sain, ne pas adopter des habitudes augmentant le risque de maladies ne sont pas du tout récompensés. Et ce n’est pas la généralisation du tiers payant récemment passée au forceps par Marisol Touraine qui va encourager ces comportements raisonnables.
Ce qu’on voit
Comme d’habitude, ce sont les bonnes intentions (de celles dont l’enfer est pavé). Ce système est généreux, et que valent quelques milliards de déficits face à la tâche hautement morale et humaniste d’aider son prochain ? On peut se le permettre !
… et ce qu’on ne voit pas
C’est que dans la vie, malheureusement, l’addition doit être payée tôt ou tard (les grecs viennent de faire à leurs dépens les frais de ce vieux dicton). Les cotisations et autres taxes ne pouvant pas être augmentées à l’infini et la dette ayant atteint des niveaux limites, il faut commencer à chercher désespérément d’autres moyens d’équilibrer les comptes avant que le système nous explose à la figure et nous éclabousse tout entiers desdites bonnes intentions. Et là, comme dans pratiquement tous les domaines, si l’ajustement ne se fait pas par les prix, il se fait par les quantités ou par la qualité.
Qu’est-ce que cela signifie concrètement ?
Des seuils de remboursement de plus en plus bas
Je n’apprends ici rien à personne, les remboursements de la Sécurité sociale sont dérisoires à double titre ; d’abord au niveau du tarif de base qui est largement dépassé par bon nombre de médecins (et ce n’est pas moi qui vais leur jeter la première pierre !) et ensuite, au niveau du taux de remboursement. De ce fait, celui-ci, même s’il est de 100%, ne couvre pas grand-chose de la dépense réelle du patient. Citons, juste pour le plaisir, la base de remboursement de la Sécurité sociale des verres correcteurs qui est de 2,29€, remboursés, cerise sur le gâteau, à 60% !
Une médecine à deux vitesses
Le résultat bien prévisible est que ceux qui en ont les moyens souscrivent une mutuelle complémentaire couvrant réellement les dépenses courantes de santé et leur permettant par ailleurs de consulter les médecins qui pratiquent des dépassements d’honoraires ; lesquels, si on se fie à une logique économique de base, présentent certains avantages en termes de rapidité ou de qualité du service, ceci expliquant que leurs honoraires soient acceptés. La nécessité d’un système complémentaire est telle que même le gouvernement s’est rendu à l’évidence, s’empressant dans la foulée à obliger les entreprises à fournir une mutuelle à leurs salariés.
Une sélection perverse des traitements conventionnés
Et voilà, nous y sommes, c’est l’aboutissement ultime de la logique anti-marché sur laquelle repose le système d’assurance maladie français. La crainte principale qu’il entraîne est le rôle néfaste qu’il va jouer au niveau de l’implémentation et de la diffusion des nouvelles technologies médicales. Cet effet négatif se joue à deux niveaux :
- Le premier concerne les délais de conventionnement des nouveaux traitements qui présentent un intérêt thérapeutique. Ces délais sont naturellement impactés de toutes les lourdeurs administratives que présente un système étatique et peuvent se compter en mois, voire en années (des années pendant lesquelles ils auraient pu sauver des vies).
- Le second consiste en une sorte de sélection adverse, basée non pas sur l’efficacité et la demande potentielle qui existe pour le traitement, mais sur les tensions financières du système de santé. Typiquement, un traitement trop cher et potentiellement très demandé par les assurés n’arrangera en rien le « trou de la Sécu ». Des exemples de traitements efficaces mais non remboursés pour une de ces deux raisons ne manquent pas. Cela va des traitements considérés « de confort » comme la chirurgie réfractive des yeux, jusqu’aux traitements qui améliorent les chances de survie des patients, comme les prothèses vasculaires héparinées, certaines technologies chirurgicales de pointe, les tests sanguins qui remplacent l’amniocentèse, des traitements innovants contre l’hépatite C…
Alors oui, nous vivons une époque extraordinaire. Oui, nous aimons nous complaire dans l’idée de solidarité et générosité que la Sécurité sociale nous renvoie. Mais dites-vous bien que demain, si le remède contre le cancer existait, il pourrait bien s’avérer au-dessus de nos moyens…